ВЗК і молоко
Важливе питання, часто виникає як у пацієнтів, так і у лікарів — непереносимість молока і продуктів на його основі у хворих на ВЗК. Вітчизняні сайти для пацієнтів часто рекомендують виключити молоко з раціону, причому абсолютно всім пацієнтам. Зарубіжні автори (наприклад, експерти Європейського товариства ентерального і парентерального харчування), аналізуючи результати клінічних досліджень, радять обмежувати або виключати молоко тільки при наявності лактазной недостатності.
Що таке лактазная недостатність?
Лактазною недостатністю називається дефіцит ферменту лактази, який в тонкій кишці розщеплює молочний цукор – лактозу. В результаті велика кількість нерозщепленого молочного цукру накопичується в просвіті кишечника, що викликає діарею, здуття живота, нудоту, тяжкість і болі у верхніх відділах живота.
Відомо, що при переході на дорослий тип харчування у частини людей активність ферменту лактази може поступово знижуватися. Цей процес є генетично опосередкованим. В результаті у людини, який раніше добре переносив молоко і молочні продукти, проявляються неприємні симптоми.
Такий стан називається лактазной недостатністю (гиполактазией) дорослих.
Лактазная недостатність дорослих зустрічається у 90% азіатських народностей і 80% афроамериканців, в той час як у представників білої раси в країнах Західної та Північної Європи цей стан відзначається досить рідко – 10-15% випадків.
Як виявити лактазную недостатність?
Найпростіший спосіб діагностики лактазной недостатності – елімінаційна дієта, коли з раціону виключається молоко і продукти на його основі, після чого симптоми повністю зникають. У пацієнтів з ВЗК у фазу загострення результати такого “тесту” важко інтерпретувати через велику кількість симптомів, пов’язаних з активністю хвороби.
Більш точний спосіб — молекулярно-генетичне дослідження з визначенням мутації гена, що відповідає за продукцію ферменту лактази.
Перевага методу – його мала інвазивність, для дослідження потрібна лише невелика кількість крові пацієнта. Однак наявність мутації гена не завжди відображає справжню активність ферменту в тонкій кишці. Активність лактази на поверхні клітин тонкої кишки може знижуватися при хворобі Крона, при цьому без генетичних мутацій.
До лабораторних методів діагностики лактазной недостатності відноситься водневий дихальний тест. Він використовується в якості непрямого методу діагностики захворювання. Суть тесту полягає у вимірюванні концентрації водню в повітрі, що видихається (наприклад, аналізатором водню» ЛактофаН2″) після вживання лактози. При лактазной недостатності нерозщеплена лактоза використовується мікрофлорою товстої кишки з виділенням водню. Однак, частота хибнопозитивних результатів дихального тесту з лактозою досягає 20%.
Золотий стандарт діагностики лактазної недостатності – визначення активності лактази на поверхні клітин тонкої кишки.
Як матеріал для дослідження використовуються біоптати слизової тонкої кишки, одержувані при гастроскопії. Метод дозволяє точно встановити дефіцит ферменту лактази і виявити ступінь його дефіциту.
Як часто лактазная недостатність зустрічається при ВЗК?
Як було сказано вище, виключення молока (рідше — кисломолочних продуктів) показано пацієнтам з ВЗК і доведеною лактазной недостатністю. Але як часто вона взагалі зустрічається у таких пацієнтів? Дані клінічних досліджень різняться, ймовірно, через етнічну різноманітність досліджуваних груп. Так, при хворобі Крона частота виявлення лактазной недостатності дихальним тестом і / або генетичним дослідженням варіює від 17 до 70% випадків, при виразковому коліті дефіцит ферменту виявляється у 4-44% пацієнтів.
Виявлена закономірність, згідно з якою локалізація запального процесу в тонкій кишці при хворобі Крона частіше супроводжується дефіцитом лактази (100% випадків при ураженні тонкої кишки, 68% при термінальному илеите, 55% при илеоколите) у порівнянні з ізольованим ураженням товстої кишки (при коліті Крона – 43,5%).
Необгрунтовано виключення з раціону молока і кисломолочних продуктів для всіх пацієнтів з діагнозом ВЗК. Безсумнівно, пацієнт з доведеною лактазной недостатністю вимагає різкого обмеження цільного молока в раціоні. Але якщо непереносимість молока була виявлена лише в період загострення ВЗК, то це зовсім не означає, що симптоми непереносимості будуть зберігатися в період ремісії. Багато пацієнтів, які відчувають неприємні симптоми при вживанні цільного молока, добре переносять продукти на його основі. До молочних продуктів, які зазвичай добре переносяться навіть при вираженій лактазной недостатності, відносяться йогурт і сир. В дієтотерапії можуть бути використані також безлактозное молоко і продукти на його основі. Деякі хворі з доведеною лактазной недостатністю добре переносять вживання невеликих обсягів незбираного молока (менше 250 мл на добу) разом з іншою їжею.
ВЗК і кава
Хоча в Росії число людей, що вживають каву, поступається чисельності любителів чаю, кількість жителів нашої країни, які випивають хоча б іноді чашечку кави становить за різними оцінками 60-75%.
Позитивний ефект від вживання кави доведений для деяких хронічних захворювань (неалкогольна жирова хвороба печінки, цукровий діабет 2 типу, хвороба Паркінсона, запор і т.д.). Велике проспективне дослідження 2012 року (що включало понад 400 тисяч осіб) показало зниження загальної смертності, частоти смертей від інсульту і серцевих захворювань у людей, що вживають каву.
У число прихильників кави входять і пацієнти з ВЗК. Як кава впливає на кишечник? Наскільки шкідливо (або корисно) пити каву при хворобі Крона і виразковому коліті?
Кава має пребіотичну дію, позитивно впливаючи на кишкову мікробіоту, а також має антибактеріальну активність, знижуючи кількість кишкової палички, бактерій роду Clostridium і збільшуючи число лакто – і біфідобактерій. Крім того, описаний стимулюючий ефект кофеїну щодо рухової активності товстої кишки, і збільшення тонусу сфінктера прямої кишки. Дослідження 2014 року показало, що у споживання кави знижує ризик розвитку первинного склерозуючого холангіту, який нерідко пов’язаний з ВЗК.
Вживання кави не впливає на ризик розвитку ВЗК, хоча в недавньому мета-аналізі показана тенденція до зниження ризику розвитку виразкового коліту при вживанні кави.
Швейцарські дослідники в 2015 році, опитавши 442 пацієнта з ВЗК, з’ясували що 3/4 респондентів регулярно вживають каву. Серед тих, хто не пив каву зовсім або пив дуже рідко, 62% пояснювали свою відмову від напою погіршенням симптомів захворювання. Найчастіше таку відповідь давали пацієнти з хворобою Крона — 76,4%. З виразковим колітом-44,4%. Якщо ж оцінювати вплив кави на симптоми у всіх 442 хворих, то його негативний ефект відзначили 45,2% пацієнтів з хворобою Крона і 20,2% з виразковим колітом.
Інших значущих досліджень, із застосуванням лабораторних та ендоскопічних методів оцінки активності захворювання у хворих з ВЗК не проводилося. Таким чином, пацієнти з хворобою Крона і виразковим колітом можуть вживати каву, якщо він не посилює симптоматики або появи нових скарг.
ВЗК і алкоголь
Один з найпопулярніших питань від пацієнтів (після ” що є?») — “Що можна випити?» Подібні питання задають пацієнти з легким перебігом хвороби без виражених симптомів або після досягнення ремісії.
Що ми знаємо про алкоголь при ВЗК? Чи проводилися будь-які дослідження на цю тему? Як не дивно, проводилися (причому досить великі і переконливі).
У 2017 році опубліковані результати дослідження EPIC, в якому взяли участь 262 451 осіб (Bergmann MM. і співавт., 2017). Вживання алкоголю учасниками дослідження було оцінено за кількістю (не вживає, вживав раніше, низьке, помірне, високе споживання алкоголю), з урахуванням норм для чоловіків і жінок. З моменту спостереження (тобто з 1993 року) виразковий коліт був вперше виявлений у 198 учасників, хвороба Крона — у 84 осіб. Проведений Статистичний аналіз показав, що вживання алкоголю ніяким чином не впливає на ймовірність розвитку виразкового коліту і хвороба Крона.
Ці результати пізніше були підтверджені (правда, лише для виразкового коліту) мета-аналізом клінічних досліджень, в ході якого проводилася статистична оцінка результатів 9 робіт, присвячених вивченню алкоголю як фактора ризику ВЗК. Результат колишній — вживання алкоголю не є фактором ризику виникнення виразкового коліту.
А ось хронічне зловживання алкоголем (алкоголізм) підвищує ризик виникнення ВЗК, про що переконливо говорить дослідження китайських авторів. Вони проаналізували дані 10-річного спостереження майже 58 тисяч випадків госпіталізованих осіб з діагнозом алкогольної інтоксикації, порівнявши їх з контрольною групою, що не зловживає алкоголем. Ризик виявлення нових випадків ВЗК був вище в 3,17 рази серед страждаючих алкоголізмом осіб, з них для хвороби Крона в 4,4 рази, для виразкового коліту – в 2,33 рази.
“Спасибі, доктор, – скаже пацієнт, – але мені хотілося б бути точно впевненим, що алкоголь не спровокує загострення мого захворювання».
Подібні побоювання не безпідставне. Відомо, що етанол, що входить до складу алкогольних напоїв, знижує активність імунних клітин кишечника і пригнічує продукцію деяких цитокінів, а також (що для ВЗК найважливіше!) збільшує проникність кишкової стінки. Таким чином, в теорії нашкодити кишечнику прийомом алкоголю можна, проте ступінь негативного впливу етанолу досі невідома.
Дослідження не дають однозначної відповіді на питання, як алкоголь впливає на перебіг хвороби. З одного боку, кількість їх обмежена, а число випробовуваних рідко перевищує кілька десятків людей. З іншого — велика частина подібних досліджень заснована на проведенні опитувань, в тому числі ретроспективних.
Тим не менш, деякі цікаві дані доступні для аналізу. У 2004 році Jowett і співавтори опублікували результати спостереження за 191 пацієнтом з виразковим колітом у фазу клінічної ремісії. Протягом року пацієнтам періодично проводили опитування про кількість і характер вживаних продуктів і напоїв, у тому числі алкоголю. Через 12 місяців загострення захворювання спостерігалося у 52% хворих.
Встановлено, що вживання алкоголю в помірних дозах не збільшувало ризик загострення, тоді як прийом високих доз алкоголю підвищував ризик загострення виразкового коліту у 2,71 рази. Недоліком дослідження була відсутність точних відомостей про небезпечну і безпечну дозах алкоголю.
Ще одна цікава робота була проведена в США. 14 пацієнтів з виразковим колітом і хворобою Крона в ремісії, а також 7 здорових добровольців взяли участь у дослідженні, яке оцінювало вплив вживання вина на перебіг захворювання. Протягом тижня кожен пацієнт випивав в день 1-3 келихи червоного сухого вина (приблизно 0,4 г етанолу на 1 кг маси тіла). До і після дослідження проводилася оцінка аналізів крові, калу на фекальний кальпротектин, а також кишкова проникність. За час дослідження не було жодного випадку загострення захворювання. У пацієнтів відзначено достовірне підвищення тонкокишечной (при хворобі Крона) і товстокишкової (при виразковому коліті) проникності. Оскільки кишкова проникність відіграє важливу роль у розвитку ІХС і в цілому може розглядатися як ранній маркер запалення, швидше за все, регулярне вживання вина навіть у невеликих кількостях призведе до загострення захворювання. У той же час у більшості учасників перед початком дослідження був відзначений підвищений рівень фекального кальпротектину, тобто не виключено, що ремісія захворювання була лише клінічна.
Цікаво, що через тиждень після щоденного вживання вина рівень кальпротектину у хворих на ВЗК достовірно знизився.
Нарешті, одна з останніх робіт, також виконана в США в кінці грудня 2017 року, оцінювала симптоматику з боку органів травлення у осіб, що вживають алкоголь. З 90 пацієнтів з неактивним IBD 62% регулярно вживали алкоголь у різних кількостях, що в цілому можна порівняти з даними по країні в цілому (61% американців періодично випивають). Із загального числа вживають алкоголь 75% хворих з ВЗК відзначили, що в подальшому у них відзначається погіршення симптомів (болі в животі, послаблення стільця, здуття живота і т.д.). Дане дослідження було знову побудовано на опитуванні пацієнтів, що обмежує його цінність.
Залишається без відповіді питання: “Який алкоголь менш шкідливий для кишечника?» У великих дослідженнях оцінювався факт вживання алкоголю в принципі, в невеликих – вживання червоного вина.
Ймовірно, найважливішим фактором буде загальна кількість етанолу в добовому “келиху”, ніж його вид.
Після аналізу результатів клінічних досліджень стає зрозуміло, що вживати алкоголь при ВЗК можна, але «в міру» (нечасто і в помірних кількостях). Постійне вживання алкоголю, особливо у високих дозах може спровокувати загострення захворювання.
Не рекомендується вживання алкоголю одночасно з деякими лікарськими препаратами, які приймають пацієнти з ВЗК. Важке лікарське ураження печінки може спостерігатися при одночасному прийомі метронідазолу і етанолу. Прийом інших медикаментів (меалазини, азатіоприн/меркаптопурин, стероїдні гормони) не виключає можливості епізодичного вживання алкоголю в невеликих дозах.
Укладення
Універсальної дієти і дієтичних рекомендацій для пацієнтів з виразковим колітом і хворобою Крона не існує. Рішення про призначення тієї чи іншої дієти приймає лікуючий лікар.